Was gilt als Unfall in der privaten Unfallversicherung?
Ein Unfall kann in einem Moment das ganze Leben verändern. Als Versicherungsnehmer einer privaten Unfallversicherung erwarten Sie, dass Ihre Versicherung in solchen Fällen einspringt. Doch was, wenn die Versicherung die Leistung ablehnt? In diesem Beitrag erläutern wir, was als Unfall in der privaten Unfallversicherung gilt.
Definition eines Unfalls
Häufig gilt als Unfall “ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, durch das eine Gesundheitsschädigung hervorgerufen wird”. Dies bedeutet, dass nicht jeder Vorfall, der zu einer Verletzung führt, automatisch als Unfall im Sinne der Unfallversicherung gilt.
Klassische Unfalldefinitionen lauten wie folgt:
Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.
Als Unfall gelten auch folgende Ereignisse: Verrenkungen von Gliedern sowie Zerrungen und Zerreißungen von an Gliedmaßen und an der Wirbelsäule befindlichen Muskeln, Sehnen, Bändern und Kapseln sowie Meniskusverletzungen
Aus dieser einfach klingenden, aber zeitweise doch komplexen Definition möge ein Aspekt herausgegriffen und näher beurteilt werden, um die Notwendigkeit einer genauen Analyse zu illustrieren:
Wann ist ein Ereignis „plötzlich“?
Eine Höhenkrankheit aufgrund einer tagelangen Wanderung galt beispielsweise nicht mehr als „plötzlich“ eingetreten.
Selbst gewollte Eigenbewegungen können zu einer plötzlichen Einwirkung von außen führen, wenn diese Eigenbewegungen nicht mehr beherrscht (zB durch Straucheln oder Ausgleiten eines angehobenen Gegenstandes) und somit zumindest mitursächlich für die Gesundheitsschädigung werden. Der OGH entschied, dass ein plötzliches Ereignis vorliegt, als zwei Fußballspieler Ballkontakt hatten (Pressball) und es bei einem der beiden Fußballspieler zum Achillessehnenriss kam. Das Ereignis ereignete sich hier unerwartet, weil für den verletzten Fußballspieler das konkrete Verhalten des anderen Fußballspielers nicht vorhersehbar war.
In der privaten Unfallversicherung stellt sich die Frage, ob Bisse oder Stiche, insbesondere von Insekten, als plötzliche Ereignisse im Sinne des Unfallbegriffs gelten. Bei Bissen oder Stichen sowie bei Kratzern oder Tritten von Tieren handelt es sich grundsätzlich um von außen wirkende Unfallereignisse. Allerdings können Leistungseinschränkungen auftreten, wenn Vorerkrankungen oder -gebrechen mitwirken. Ein exemplarisches Szenario verdeutlicht dies: Ein Wespenstich kann bei einer versicherten Person mit einer Allergie zu einer 100%igen Leistungsreduktion führen. Es ist zu beachten, dass übertragbare Krankheiten üblicherweise vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind, insbesondere bei Insektenstichen.
Ein interessanter Fall, den der Oberste Gerichtshof (OGH) entschied, bezieht sich auf eine allergische Reaktion infolge eines Wespenstichs. Der OGH argumentierte, dass der Wespenstich weder als mechanisches noch chemisches Ereignis im Sinne eines von außen wirkenden Unfalls betrachtet werden könne. Die körperliche Schädigung sei nicht durch die Einwirkung des Stichs oder des Wespengifts verursacht worden, sondern ausschließlich durch die spezifische körperliche Konstitution (Allergie) der versicherten Person. Diese Entscheidung des OGH wurde jedoch in jüngeren Urteilen bereits korrigiert.
Es bleibt festzuhalten, dass die Frage der Unfallqualifikation bei Bissen oder Stichen von Insekten in der privaten Unfallversicherung eine differenzierte Betrachtung erfordert, insbesondere im Hinblick auf die Mitwirkung von Vorerkrankungen und die Definition plötzlicher, von außen wirkender Ereignisse.
Wann leistet die Unfallversicherung?
Die private Unfallversicherung leistet, wenn der Versicherungsnehmer infolge eines Unfalls eine dauerhafte Beeinträchtigung seiner körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) erleidet. Die Höhe der Leistung richtet sich nach dem Grad der Invalidität und der vereinbarten Versicherungssumme.
Ablehnung der Leistung durch die Versicherung
Es kann vorkommen, dass die Versicherung die Leistung ablehnt. Dies kann verschiedene Gründe haben, z.B. wenn die Versicherung der Meinung ist, dass der Vorfall nicht die Kriterien eines Unfalls erfüllt.
Fazit
Es ist wichtig, die Bedingungen Ihrer privaten Unfallversicherung zu kennen und zu verstehen, was als Unfall gilt. Sollten Sie eine Leistungsablehnung erhalten, zögern Sie nicht, rechtlichen Beistand in Anspruch zu nehmen.
Was benötigt wird, um die Leistungsablehnung zu überprüfen?
Damit wir überprüfen können, ob die Leistungsablehnung der Versicherung berechtigt ist oder nicht, benötigen wir jedenfalls folgende Unterlagen:
- Versicherungspolizze samt Versicherungsbedingungen zur Unfallversicherung
- Schriftliche Ablehnung der Versicherung
- Allfällige medizinische Unterlagen zu Ihrer Gesundheitsschädigung aufgrund des Unfallereignisses
Bitte beachten Sie, dass dieser Beitrag allgemeine Informationen enthält und keine Rechtsberatung darstellt.
